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保险公司怎样定义“合理医疗费用”

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  案例

  2003年4月,张女士经朋友介绍结识了某人寿保险公司昆明市分公司代理人,并在其推荐下购买了一份保险套餐:她与丈夫购买了重大疾病保险,给3岁的孩子买了一份健康保险。据她介绍,儿子在幼儿园也有一份保险,承保的是另一家保险公司

  2004年3月,张女士的儿子由于输液过敏住进当地医院。由于张女士之子此前购买的险种不包含住院、医疗保险,因此,住院费用等无法从保险公司获得赔偿。该代理人在了解情况后,向张女士推荐了该公司附加少儿住院个人医疗保险。根据该产品条款,若被保险人因意外伤害或疾病需住院治疗而导致医药费用开支,给付等值于合理医疗费用扣除免赔额300元后80%的住院保险金,每一保险期间内,累计补偿可达保险单上载明的住院保险金额。

  考虑到儿子抵抗力较弱、正是容易生病住院的阶段,张女士通过该代理人购买了该产品,并一次性缴纳1年保费499元,保险有效期从2004年4月27日起至2005年4月26日。

  没过多久,张女士的儿子因咳嗽、发热住院治疗。当张女士与保险公司取得联系后,该公司拒绝理赔,理由是,保单自签单30天后有效。而张女士儿子此次住院时,其附加少儿住院个人医疗保单未满30天,张女士对此予以认可。

  2005年3月,张女士的儿子因支气管炎再次住院治疗,张女士特别关照医生,由于儿子购买了商业保险,希望尽可能使用“可以理赔”的药物,该医生表示,他开出的药都在保险公司理赔范围内。

  于是,张女士在儿子出院后,带着1900多元的医疗发票、向保险公司提出索赔。然而,保险公司给出的理赔金额仅为850元。对于理赔金的严重缩水,张女士表示不能理解。保险公司解释说,张女士1900元的医疗费用中,需扣除300元免赔额,32元护理费,保户自费药更昔洛韦针剂39.41元/支×12=472.92元以及小儿止咳药6.8元/瓶×2=13.6元。此外,安美汀针25.49元/支×16=407.84元,属于乙类药,保险公司只承担90%,即367.056元。扣除剩余部分,保险公司按80%进行理赔。

  张女士则认为,当初在保险公司提供的保单上只是写明:将对投保人治疗过程中“合理医疗费用”进行赔偿,同时将扣除投保人所在地社会基本医疗保险规定需自费的费用。她强调指出,对于条款中提及的“合理医疗费用”,保险公司在签单时并没有具体说明,至于扣除社保规定自费费用,保险公司也没有进行说明,更没有提及什么甲类药、乙类药。对此,张女士无法接受。

  分析

  正如张女士所感到疑惑的,保单中的“合理医疗费用”究竟指什么?为何不在保单中作出明确解释?从专业角度来讲,目前我国保险公司条款所说的“合理医疗费用”是指根据社保规定的费用进行理赔,除此之外为条款所指的“自费部分”,它则由保户自己承担。其实,大多数人并不明白自费药与非自费药的区别,但为何保险公司不在保单中注明自费药与非自费药的类别?许多保险公司的解释是,由于药品种类繁多且处于变化和调整之中,保险公司不会在条款之后予以列举。

  这种说法确有一定道理,因为自费药和非自费药由当地主管部门每隔一定时期进行调整,而条款中如附药品目录也只能是依据当时情况来写,并且许多条款是全国统一的,而医保目录则具体地区可能会有所不同,这就更造成了保险公司保单制作上的困难。但是,我们应当看到,许多保险纠纷就是由于保险消费者不明白“合理医疗费用”的具体含义、药费实际花费金额与能报销金额产生差额而引起的,消费者的不理解是造成此类保险纠纷的首要原因。

  建议

  一旦发生此类纠纷,保险公司将遭受形象和声誉损失,而投保人则直接承担经济损失。为避免发生纠纷,笔者提出如下建议:

  首先,保险条款中要对“合理医疗费用”进行解释。在条款中要指出什么是公司所定义的“合理医疗费用”,给投保人明确的预期。此外,如果不同保险公司对“合理医疗费用”定义不同,正可形成保险产品的特色,增加产品的卖点,形成不同公司间的差异化竞争。

  其次,要尽可能对保单中涉及的甲类药、乙类药等专业名词进行定义性解释,尽管保险消费者可能并不完全明白其含义,但这样也会使其心中产生初步概念和认识,从而从投保人心理预期的角度减少此类纠纷。

  第三,考虑到保单印制与自费药、非自费药的变动之间的矛盾,可在保单中注明“如欲了解当地社保部门规定的自费药与非自费药的种类,请查阅当地医保部门的官方网站或其以其他形式公布的有关文件。”

  此外,投保人要明白:越是条款中不明确的地方,越是要多咨询保险专业人士和所投保公司有关人员,这样可以有效预防和减少类似纠纷的出现。

Tags:合理医疗费用,保险,理赔

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